MOTOCICLETAS Y CICLOMOTORES

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DATOS PERSONALES Y DIRECCION DEL SOLICITANTE

Nombre 

   

Apellidos 

Empresa 

Domicilio 

Población 

Código Postal

Fecha de nacimiento

Expedición del permiso de conducir

E-mail

Teléfono 

Sexo :

Hombre 

Mujer 

Tiene cónyuge

Actividad profesional

 
Conducirán el vehículo personas de la familia 
Hombres menores de 25 años   Mujeres menores de 25 años   Nadie mas
El conductor habitual es el mismo solicitante  
El conductor habitual no es el solicitante, en tal caso:

DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL

Hombre  Mujer  Edad años Antigüedad del permiso años
2º Conductor
Hombre  Mujer  Edad  años Antigüedad del permiso años
3º Conductor          
Hombre  Mujer  Edad  años Antigüedad del permiso años

DATOS REFERENTES AL VEHÑICULO QUE SE DESEA ASEGURAR

Marca  Modelo exacto
Matrícula  1ª Matriculación
Valor de compra    
Cilindrada cc.  Potencia C.V
Uso :   Particular  Empresa Reparto

DATOS RELATIVOS AL SEGURO

Preferencia nº 1

 

Preferencia nº 2

   

Fecha en que vence su póliza actual

Bonificación actual %
Es importante que nos informe si goza de bonificación en cualquier vehículo a su nombre 

Nombre de su actual compañía

 

Otras coberturas / Observaciones 

   

De conformidad con lo establecido en la Ley 15/99, de Protección de Datos Personales, se le informa de que al enviar los datos facilitados por Ud. en este formulario Ud. consiente que éstos pasen a formar parte de un fichero propiedad de Multicía, Correduría de Seguros.

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