COMUNICAR OCURRENCIA DE SINIESTRO AUTOMÓVILES
Es conveniente que rellene todos los datos posibles para una mejor tramitación.
DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha	Hora	Lugar/Calle/Carretera	Localidad/Provincia
Como ocurrió:
¿Intervino la autoridad?		¿Cuál?
DATOS DE LA PÓLIZA
Nº de póliza		Compañía
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre		E-mail
Apellidos
Fax		Teléfono
DATOS DEL CONDUCTOR (SI ES DISTINTO DEL ASEGURADO)
Nombre		DNI
Apellidos
Fecha de nacimiento		Fecha Exp. Permiso
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca		Modelo
Matrícula
Daños sufridos
DATOS DEL TALLER REPARADOR

Nombre		Dirección
Teléfono

DATOS DEL\LOS VEHÍCULO\S CONTRARIOS
(Si hay más de tres por favor indíquelo en observaciones y rellene los formularios que le hagan falta)
CONTRARIO 1
DATOS DE LA PÓLIZA
Nº de póliza		Compañía
DATOS DEL CONTRARIO
Nombre		E-mail
Apellidos
Fax		Teléfono
Domicilio		Población
DATOS DEL CONDUCTOR (SI ES DISTINTO DEL ASEGURADO)
Nombre		DNI
Apellidos
Fecha de nacimiento		Fecha Exp. Permiso
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca		Modelo
Matrícula
Daños sufridos
DATOS DEL TALLER REPARADOR
Nombre		Dirección
Teléfono

CONTRARIO 2
DATOS DE LA PÓLIZA
Nº de póliza		Compañía
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre		E-mail
Apellidos
Fax		Teléfono
Domicilio		Población
DATOS DEL CONDUCTOR (SI ES DISTINTO DEL ASEGURADO)
Nombre		DNI
Apellidos
Fecha de nacimiento		Fecha Exp. Permiso
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca		Modelo
Matrícula
Daños sufridos
DATOS DEL TALLER REPARADOR
Nombre		Dirección
Teléfono

CONTRARIO 3
DATOS DE LA PÓLIZA
Nº de póliza		Compañía
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre		E-mail
Apellidos
Fax		Teléfono
Domicilio		Población
DATOS DEL CONDUCTOR (SI ES DISTINTO DEL ASEGURADO)
Nombre		DNI
Apellidos
Fecha de nacimiento		Fecha Exp. Permiso
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca		Modelo
Matrícula
Daños sufridos
DATOS DEL TALLER REPARADOR
Nombre		Dirección
Teléfono

De conformidad con lo establecido en la Ley 15/99, de Protección de Datos Personales, se le informa de que al enviar los datos facilitados por Ud. en este formulario Ud. consiente que éstos pasen a formar parte de un fichero propiedad de Multicía, Correduría de Seguros.

Dichos datos podrán ser utilizados por el titular para remitirle información sobre sus actividades y promociones comerciales.

Ud. tiene derecho a acceder a esta información, a rectificarla si los datos son erróneos y a darse de baja del fichero mediante solicitud por escrito dirigida a la Correduría de Seguros Multicía, C/ Campo Toledo 26, 37500 Ciudad Rodrigo, Salamanca o al correo electrónico

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